难治性癫痫的术前评估与手术治疗策略

　　蒋伟a， 陈旭a， 马杰a， 王元星a， 康慧聪b， 朱遂强b， 舒凯a#， 雷霆a， 李龄a

　　华中科技大学同济医学院附属同济医院， a. 神经外科癫痫中心， b. 神经内科， 武汉

　　【 摘要】 目的： 探讨难治性癫痫( RE) 的术前评估及手术治疗方案。方法： 综合分析366例 RE

　　患者的临床病史、 常规 EEG、 24hV?EEG、 MRI、 PET 及神经心理评估结果， 结合术中皮质电极描记( ECoG)， 选择适宜的手术方式。结果： 术后随访发作控制满意201例( 54.9%)， 发作明显改善96例( 26.2%)， 发作控制良好39例( 10.7%)， 发作控制较差或无改变30例( 8.2%)。结论： 对 RE患者术前进行综合评估， 制定合理的手术方案， 可取得较好的治疗效果。

　　癫痫是最常见的脑部慢性疾患之一， 约20%的 患 者 运 用 抗 癫 痫 药 物 ( antie p ile p ticdru g s， AEDs) 治疗效果不佳， 称为难治性癫痫 ( refractor ye p ile p s y， RE)。随 着 显 微 外科、 医学影像和神经电生理技术的发展， 外科手术治疗逐渐成为 RE 的主要治疗手段。

　　本文对拟行手术治疗的 RE患者术前常规进行综合评估， 明确致痫灶部位， 制定个体化治疗方案， 取得了较好的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003年2月～2011年2月在我院手术治疗 的 RE 患 者 366 例，男 204 例，女 162例; 年龄4～52岁， 平均20.7岁; 病程2.5～25年， 平均8.2年; 儿童时期存在热性惊厥的患者36例， 头部外伤病史者195例， 有癫痫阳性家族史6例。所有患者均经神经内、外科医师确诊， 应用正规 AEDs治疗超过2年， 癫痫发作仍不能控制， 每月至少发作2次以上， 且影响患者生活质量。

　　1.2 方法

　　所有患者均给予术前综合评估。

　　1.2.1 发作类型 通过详细询问病史及临床观察， 确定患者癫痫发作类型。本组全面性发作75例， 复杂部分性发作141例， 单纯部分性发作54例， 部分性发作继发全身强直阵挛性发作69例， 失神发作27例， 发作频率从每月2～4次到每日10余次不等。

　　1.2.2 致痫灶初步定位 所有患者术前行头颅 MRI检查。常规以 SE 序列及 FLAIR序列进行扫描， 必要时加做 Gd?DTPA 增强扫描及 MR 血管成像， 以了解颅内是否存在结构性病变， 并初步判断病灶范围及性质。全 部 患 者 术 前 常 规 行 24 h 视 频 脑 电 图( video?EEG，VEEG)检 查。 采 用 奥 地 利EMS公司 VEEG 系统， 同时进行脑电活动和行为监测。运用停药、 睡眠、 过度换气、 闪光刺激等方法诱导癫痫发作。所得监测数据至少经2名以上医师分析并作出诊断。本组144例患者行发作间期正电子发射断层扫描( p ositronemissiontomo g ra p h y， PET) 检查。采 用18F?脱 氧 葡 萄 糖 ( 18F?fluorodeox yg lu?cose， 18F?FDG) 作为示踪剂， 脑代谢图像结果与 CT 扫描融合处理， 形成 PET?CT 图 像。综合分析临床症状、 MRI、 VEEG、 PET 等， 在术前对致痫灶进行初步定位。

　　1.2.3 术中监测及手术治疗 本组所有患者均在气管插管全麻下行开颅手术治疗， 根据术前初步致痫灶定位结果选择不同手术入路， 术中 应 用 条 形 电 极 进 行 皮 质 电 极 描 记( electrocortico g ra p h y， ECoG) 及深部电极描记， 标出异常放电部位。根据致痫灶的位置和性质不同， 分别采用病灶( 软化灶) 切除术、前颞叶切除术、 选择性海马杏仁核切除术、 胼胝体切断术、 软脑膜下多处横切术等或选择联合术式。在癫痫病灶切除过程中， 反复行ECoG 描记， 至异常放电消除满意为止。

　　1.2.4 术后处理 所有患者在术后3d应用丙戊酸钠缓释剂静脉注射， 3d后改为口服。根据患者的血药浓度调整剂量， 服药至少6个月。术后3个月， 门诊复查 EEG。

　　2 结果

　　2.1 术前致痫灶定位结果

　　309例患者有 MRI阳性发现， 脑软化灶153例， 颞叶海马硬化81例， 蛛网膜囊肿27例， 海绵状血管瘤 21 例， 脑 室 穿 通 畸 形 15例， 脑结构发育不良12例。24hVEEG 检查， 195例记录到临床发作， 303例检测到棘波、 慢波、 棘慢波、 尖慢波等典型癫痫波， 63例记录到非特异性异常波形。144例患者行MRI、 VEEG 检查后仍然有致痫灶定位、 定侧困难， 行发作间期 PET 检查， 均发现相应部位代谢减低。完善以上检查后， 366例患者均能对致痫灶进行初步的定侧或定位， 部分患者仅能定侧， 无法明确定位， 需行侵入性检查进一步明确诊断。

　　2.2 术中定位及手术结果

　　122例患者均行术中 ECoG， 均有阳性 发 现。行 病 灶 ( 软 化 灶)切 除 术 162例， 前颞叶切除术42例， 选择性海马杏仁核切除术33例， 胼胝体切断术15例， 软脑膜下多处横切术21例， 93例选择联合术式。术后病检示： 脑软化灶 165 例， 颞叶海马硬化87例， 蛛网膜囊肿 27 例， 海绵状血管瘤 21例， 93例选择联合术式。术后病检示： 脑软化灶 165 例， 颞叶海马硬化87例， 蛛网膜囊肿 27 例， 海绵状血管瘤 21例， 脑结构发育不良12例， 星形细胞瘤Ⅰ级9例， 慢性肉芽肿性炎3例。本组术后无死亡， 术后偏瘫症状加重27例， 颅内感染3例，一过性失语21例。

　　2.3 随访结果

　　本组术后随访 4～16 个月， 平均 12 个月。按照谭启富癫痫手术预后标准[ 2]， 发作控制满意( 发作完全消失或偶有1～2 次发作) 201例( 54.9%)， 发作明显改善( 发作减少>75%) 96例( 26.2%)， 发作控制良好( 发作减少>50%) 39例( 10.7%)， 发作控制较差 (发 作 减 少 <50%)或 无 改 变 30 例( 8.2%)。

　　3 讨论

　　RE的外科手术治疗一直都是神经外科研究的重点和难点之一。手术成败的关键在于对致痫灶的精确定位和手术方式的选择。目前尚无一种方法可妥善解决致痫灶的定位问题， 神经影像学、 电生理、 脑代谢检查只是从不同侧面对其近似描述， 致痫灶检出的“ 金标准” 只能源于术后的资料评估[ 3]。本文综合分析 临 床 病 史、常 规 EEG、 24h VEEG、MRI、 PET 及神经心理评估的结果， 结合术中 ECoG， 选择适宜的手术方式， 有效提高术后缓解率， 减少功能障碍。头颅 MRI是了解颅内结构性病变的主要方式， 可清楚显示肿瘤、 脑软化灶、 发育畸形、 血管畸形等。在颞叶癫痫患者中， 冠状位FLAIR序列薄层扫描可提高海马硬化的检出率， 并可测量海马体积。MRI所发现的海马萎缩程度与实际组织学发现的神经元丧失的结果相吻合[ 4]。本组中 MRI病灶检出率较高， 是比较理想的定位方法。但是 MRI提示的结构性病变不一定是癫痫病灶所在， 还不能作为独立的癫痫诊断手段。

　　PET 是研究脑组织代谢的最新检查方法， 敏感度高， 在 RE早期就可显示癫痫病灶功能代谢的变化， 阳性率明显高于头皮脑电监测。在 MRI显示海马萎缩的病例， PET通常提示代谢减低， 如果有对侧和双侧的低代谢， 则提示预后不佳[ 5]。本组均采用18F?FDG 作为示踪剂， 观察发作间期脑内病灶与葡萄糖代谢的关系。但 PET 所显示的代谢异常范围常比致痫灶大， 常在脑电图发现双侧异常放电时， 对定侧起辅助作用。术中仍需以 ECoG 的描记范围作为切除标准[ 6]。

　　脑电生理检查是致痫灶定位的最重要手段之一。长程 VEEG 是抓取癫痫异常放电的较佳方法， 可同时比较异常放电与临床发作间的关系。通过记录发作初期异常放电的部位， 找到癫痫发作起始区， 而癫痫发作起始区基本上代表癫痫病灶， 是手术治疗时应切除的区域。但头皮 EEG 受传导介质的影响及发作时肌电活动的干扰， 只能在一部分患者记录到初期的异常放电部位。皮质或深部电极记录排除了这些影响， 可清楚地表现出不同部位异常放电的时间顺序， 是目前精确定位癫痫发作起始区的唯一方法[ 7]。

　　RE的手术目的在于切除致痫皮质或阻断异常放电的传播通路， 常用的手术方式有：病灶( 软化灶) 切除术、 前颞叶切除术、 选择性海马杏仁核切除术、 胼胝体切断术、 软脑膜下多处横切术、 大脑半球切除术、 立体定向毁损术等。对于术中检测的致痫灶， 若位于非功能区， 应在 ECoG 指引下， 尽可能切除结构性病灶及周围的致痫皮质。若病灶位于功能区， 则应选择软脑膜下多处横切术或软膜下皮质热灼术。对于颞叶癫痫患者， 笔者通过术前评估将病例分为颞叶内侧癫痫( mesial　temp orallobee p ile p s y， MTLE) 和颞叶新皮质癫痫( neocorticaltemp orallobee p ile p s y，NCTLE)。对于 MTLE患者， 为保留新皮质功能， 笔者常规采用选择性海马杏仁核切除术， 根据 ECoG 结果决定是否行前颞叶切除术。NCTLE患者的海马杏仁核功能通常正常， 应尽量予以保留， 同样根据 ECoG 的结果决定皮质切除的范围。对于优势半球颞极切除范围为颞极后 4.5cm， 后 端 不 超 过 中 央沟， 需保留颞上回中后部。非优势半球为颞极后5cm， 后端不超过 Labbe静脉[ 8]。异常　　放电范围广泛， 累及功能区的行多处软膜下横断术， 避免因切除范围过大引起的失语偏盲。当双侧半球存在广泛致痫灶导致定位和切除困难时， 可采用胼胝体切断术、 迷走神经刺激术、 立体定向毁损术等[ 9]。

　　对 RE 患者术前进行综合评估， 制定合理的手术方案， 是提高外科有效治疗率， 改善患者生存质量的关键。

　　抑郁， 也仅仅是从生化机制方面进行干预， 对不同年龄段脑血管病后抑郁症患者的治疗作用是一致的，因此， 效果相当。这个结果同时也说明， 对75岁以上患者， 发病前身体活动能力和健康状况较差， 但只要积极治疗， 也能取得和其他年龄段抑郁症患者一样的疗效。总之， 抑郁症是脑卒中的常见并发症， 发病率高， 随年龄的增加发病率呈上升趋势， 严重影响患者 预 后。选 择 合 适 的 抗 抑 郁 药 并 配 合 心 理 治疗[ 6]， 有助于解除患者的抑郁负性情绪， 以利患者身心全面康复，提高患者的生活质量。

        昆明神康癫痫病医院专家指出：看到本篇文章觉得有参考价值，就特此来为患者收集过来，以便帮助到更多的患者。